Avaliação da Prática do Protocolo de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) nos Pacientes Atendidos no Pronto-Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

Introdução

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma das mais comuns e sérias infecções respiratórias   a primeira causa de óbito entre as doenças respiratórias. Segundo dados do DATASUS, PAC é a primeira causa de óbito entre as doenças respiratórias, caracterizando um número absoluto médio de óbitos, incluindo todos os grupos etários.

Amplas variações na prescrição de antimicrobianos existem para o tratamento de PAC. Para reduzir essa variação e providenciar a terapia antimicrobiana apropriada, a Infectious Diseases Society of América (IDSA) e a American Thoracic Society (ATS) tem publicado guidelines para terapia empírica antimicrobiana para essa doença. A validação bem feita do protocolo a ser seguido auxilia o médico clínico a decidir qual paciente se beneficiaria com uma hospitalização, e quais cuidados médicos  intensivos tratariam do paciente hospitalizado.

Na prática, quase sempre se inicia o tratamento de pneumonia supondo que sua natureza é bacteriana, mesmo desconhecendo seu agente etiológico. A escolha de em que local deve ser realizado o tratamento do paciente com pneumonia é uma atitude importante. A gravidade não deve ser superestimada, pois isso levaria a uma decisão de hospitalização desnecessária em muitas vezes, pois o paciente pode ser tratado em domicílio. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) estabeleceu critérios para avaliação da gravidade do quadro clínico, incluindo as taxas de risco de mortalidade e de presumível evolução desfavorável. Estes critérios estão divididos em três etapas:
1. Avaliação das comorbidades e das condições preexistentes que comprometam o tratamento domiciliar;
2. Avaliação da gravidade da PAC e cálculo do escore de Gravidade de PAC criado por Fine e cols., com recomendação de tratamento domiciliar para grupos de baixo risco de mortalidade;
3. Julgamento clínico.

Após a avaliação inicial, deve-se realizar o cálculo do Escore de Gravidade para PAC para estratificar o risco de morbi-mortalidade. Soma-se a idade (em anos), os pontos atribuídos a cada comorbidade (institucionalizados, neoplasias, hepatopatia, cardiopatia, insuficiência renal), aos achados relevantes no exame físico (confusão mental, taquipnéia, hipotensão, taquicardia, febre, hipotermia) e dados alterados de exames laboratoriais (hipoxemia, acidose, uremia, anemia, hiponatremia, hiperglicemia, derrame pleural). Conforme a pontuação obtida, os pacientes são divididos em cinco grupos (FINE et. al, 1990). Os pacientes da Classe I compreendem os indivíduos com idade inferior a 50 anos, na ausência de cinco co-morbidades listadas com os sinais vitais normais ou pouco alterados, e sem distúrbios sensoriais. Em geral os pacientes das Classes I e II podem ser tratados em regime ambulatorial.

Para aqueles da classe III recomenda-se uma breve internação; neste caso, mediante antibioticoterapia intravenosa nas primeiras 24-48 horas. Os pacientes das Classes IV e V devem ser tratados em regime hospitalar, na unidade de tratamento intensivo se necessário.

Material e métodos

Tipo de pesquisa

Estudo analítico observacional transversal com a finalidade de analisar a adesão à prescrição de antimicrobianos durante a abordagem de casos suspeitos de serem portadores de PAC pelos médicos do pronto socorro utilizando a ficha do protocolo de Diagnóstico e Trata mento da PAC.
Esse instrumento orienta o médico na avaliação do paciente através de um algoritmo que parte do exame de raios-X podendo resultar em pacientes com outros tipos de diagnósticos ou pacientes dentro de algum dos cinco grupos de gravidade da PAC (Anexo 01).

No verso do instrumento estão descritas as opções terapêuticas para cada grupo e algumas definições para auxílio do correto preenchimento de dados (Anexo 02).

Identificação do processo de dispensação de antibióticos através do protocolo PAC.

Coleta de dados

Nos meses de setembro de 2005 a janeiro de 2006 acompanhou-se a implantação das fichas de protocolo de atendimento médico avaliando os campos de seu preenchimento. Para determinação da qualidade do preenchimento do instrumento, os dados foram determinados segundo a ausência de preenchimento dos campos e segundo a conformidade do preconizado pelo protocolo.

Resultados e conclusão

A análise dos instrumentos do protocolo de PAC coletados de setembro de 2005 a janeiro de 2006, em um total de 238 fichas, permite concluir que:
• Apenas oito dos 40 médicos que utilizaram o instrumento reportaram no mínimo cinco pacientes.
A maioria do atendimento ocorreu em dois dias da semana específicos, isto é, aparenta que apenas aquele grupo de médicos foi que desempenhou maior adesão ao protocolo;
• 42,4% das fichas estavam preenchidas incompletamente em pelo menos um dos campos citados, e
a parte frontal foi a menos preenchida, acusando que o médico, provavelmente, não seguiu o fluxograma. Esse método possui embasamento científico, foi desenvolvido através de pesquisa pela SBPT, e é o melhor guia para o médico classificar corretamente o paciente;
• 44% das fichas estavam preenchidas em não conformidade ao protocolo, sendo que o cálculo de escore foi o erro mais freqüente, isto é, encaixando o paciente em um grupo que não lhe confere e aumentando as chances de erro na prescrição de antibióticos, e também, a um erro no destino de tratamento do paciente. Alguns desses pacientes se apresentassem seu cálculo de escore de acordo deveriam ser internados;
• Os outros 56% de não conformidade do protocolo se resumem a uma prescrição inadequada de
antibióticos, seja na classificação inadequada de gravidade do paciente ou tempo de tratamento;
• O número de fichas com prescrição faltante, ou classificação de grupo ausente foi pequeno, apenas oito;
• O número de pacientes internados com PAC reportados foi muito baixo, apontando, então, uma falha no fluxo do protocolo. Como, por exemplo, a equipe da assistência social, não foi avisada da grande maioria dos instrumentos coletados na farmácia do 4º andar, esses pacientes deveriam passar por sua orientação antes de buscar suas medicações; muito menos avisada pela equipe de enfermagem dos casos internados no Instituto Central. Essa correção no fluxo evitaria pelo menos um caso de recidiva em paciente acompanhado e mais três casos que deveriam receber, ao menos, uma breve internação e tiveram alta, que, então, estariam sendo monitorados pela assistência social. Conforme esperado a implantação de protocolos é sempre difícil, mesmo quando elaborados de forma adequada. O sucesso da implantação depende de mudança na conduta médica, da estrutura da organização e da avaliação contínua dos resultados.

Espera-se, portanto, uma concentração no processo educativo através de reuniões com a equipe de pneumologia e a difusão dos problemas reportados e discussão de soluções. Portanto, parece interessante prosseguir nesta avaliação, a partir dos moldes dos principais consensos de pneumologia e acrescentando outras variáveis avaliadas no decorrer do uso do protocolo para análise mais ampla.

Publicado na Revista Racine 121 (Março/Abril 2011)